附件1：
湖南省资助贫困家庭缺肢人员
装配假肢申请表
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姓 名 |
性别 |
裸露残肢 全身照片 （3寸） |
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年 龄 |
职业 |
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家庭住址 |
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身份证号码 |
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低保证号码 |
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联系电话 |
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伤残时间 |
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截肢原因 |
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经济状况 |
“低保”对象（ ）、 “三无”对象（ ）、 “五保”对象（ ）、 遭受自然灾害造成特殊困难的（ ）、其它原因造成家庭贫困的（ ） |
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需要 安装假肢 类型 |
左侧（ ）右侧（ ） 肩离断假肢（ ） 上臂假肢（ ） 前臂假肢（ ）腕离断假肢（ ） 髋关节离断假肢（ ）、大腿假肢（ ）、小腿假肢（ ）、半掌脚假肢（ ） |
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缺肢人员本人签名： 日期： |
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乡、镇（街道）部门意见 |
盖（签）章 年 月 日 |
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市或县级民政（残联）意见 部门意见 |
盖（签）章 年 月 日 |
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民政厅主管处室意见 |
盖（签）章 年 月 日 |
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注：1、此表及附件报省康复辅具技术中心存档；地址：长沙市天心区南托街道荣军医院旁 邮编：410001 2、凡有（ ）标志的，请在符合条件处打√; 低保证号由低保对象填写；
3、请附上贫困人员的低保证（低保对象）、残疾证、身份证复印件和裸露残肢全身照片各一份；
4、省假肢矫形康复中心联系人：肖婷 戚英姿 电话：0731- 84729601 84721083
传真：0731- 84721083