2023年10月14日9时40分，位于平江县三阳乡美源村境内的湖南咚咚现代农业发展有限公司在建临时板房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失108.5万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年11月1日，经请示平江县人民政府批准同意，成立了湖南咚咚现代农业发展有限公司“10·14”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并指定由县安委办主任、县应急管理局局长彭小林同志任事故调查组组长。
事故调查组由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县住建局、县农业农村局、县畜牧水产农机事务中心和三阳乡人民政府等单位相关人员组成，并邀请县人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1、建设单位情况（湖南咚咚现代农业发展有限公司）
湖南咚咚现代农业发展有限公司（以下简称咚咚公司）成立于2022年07月22日，取得了平江县市场监督管理局颁发的《营业执照》，住所：湖南省岳阳市平江县三阳乡美源村村委会办公楼二楼；法定代表人：胡XX；经营范围：许可项目：猪的饲养；水产养殖；家禽饲养；种畜禽生产；转基因种畜禽生产；种畜禽经营；转基因种畜禽经营；饲料生产；水产苗种生产；牲畜饲养；牲畜屠宰；家禽屠宰等。
2、施工单位情况
①、华实钢结构工程有限公司
华实钢结构工程有限公司（以下简称华实公司）是华实建设集团有限公司的控股子公司，统一社会信用代码为：91430111MAXXXXXX,公司成立于2018年4月20日，法定代表人是何XX；注册资本：捌仟壹佰陆拾万元整；营业期限：2018年04月20日至2039年04月19日；住所：长沙高新开发区尖山路39号长沙中电软件园总部大楼XX室；经营范围：钢结构工程专业承包；房屋建筑工程；建筑工程施工总承包；建筑劳务分包；建筑幕墙工程专业承包；建筑装饰；房屋建筑工程设计服务；结构性金属制品制造；金属材料加工等。该公司持有湖南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）JZ安许证字〔2019〕000575；主要负责人：何XX；单位地址：长沙高新开发区尖山路39号长沙中电软件园总部大楼XX室；许可范围：建筑施工；有效期：2022年03月14日至2025年03月13日。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D143159313；法定代表人：何XX；资质类别及等级：钢结构工程专业承包壹级；有效期至：2026年10月11日。2023年07月28日取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D243102874；法定代表人：何XX；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、特种工程专业承包不分等级；有效期至2025年06月19日。2023年08月18日取得长沙市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D343102871；法定代表人：何XX；资质类别和等级：施工劳务不分等级；有效期至：2024年01月24日。
②、临聘施工队人员
建设单位（咚咚公司法定代表人胡XX）口头聘请刘XX（承包人）带领施工人员（6人）组成的施工队。
承 包 人：刘 建，身份证号码：34222219XX
施工人员：李 萧，身份证号码：34222219XX
梁XX，身份证号码：4330291963X
刘光超，身份证号码：3422221963X
彭XX，身份证号码：4301811975X
梁XX，身份证号码：4330291968X
孙新刚（死者），身份证号码：3422X
3、设计单位情况
育雏舍和鹌鹑蛋鸟舍：由施工单位（华实公司）技术人员根据建设单位（咚咚公司）提出的技术要求进行图纸及方案的设计，再由施工单位按照审核后的图纸进行施工建设。
临时板房：没有出具设计图纸，由刘XX按照建设单位（咚咚公司）指定的位置，承包人刘XX找侯XX（个人）画的草图，建设一栋长20米、宽16米、屋脊高4米、檐口高3米的临时板房，由刘XX带领施工人员按照要求进行施工。
（二）建设项目基本情况
1、项目由来
咚咚公司300万羽产蛋鹌鹑产业化养殖基地项目，为平江县引进的重点项目，位于平江县三阳乡美源村，规划建设鹌鹑舍17栋、育雏舍3栋、蛋库1栋、料房1栋以及办公生活及其他设施等，与华实公司签订了项目承包合同，自2023年3月8日开始分期动工建设，目前已投产养殖80万羽鹌鹑，2023年9月底，因养殖人员的增加，原有宿舍己不能满足住宿需求，综合楼（办公以及住宿所用）还未建成，建设单位（咚咚公司）遂决定新建1栋临时板房作为养殖人员临时住宿过渡使用，但华实公司要求临时板房的建设也需按照鹌鹑蛋鸟舍的标准施工建设和计价收费，建设单位为节约成本，经其股东商定后，由胡XX找到刘XX（临时板房建设项目承包人），口头将临时板房建设工程项目承包给刘XX个人，未签订项目承包合同和安全生产管理协议。
2、项目建设手续办理情况
①、2022年8月31日，咚咚公司与三阳乡美源村签订了《集体土地使用协议》、《设施农业用地使用协议》，作为产蛋鹌鹑养殖基地，设施农业类型为产蛋鹌鹑基地，使用期限为贰拾年。
②、2022年11月12日，咚咚公司取得了平江县人民政府《关于湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹌鹑养殖项目建设用地认定为适养区的批复》（平政函〔2022〕315号)。同意湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹌鹑养殖项目建设用地认定为适养区。
③、2023年1月18日，咚咚公司取得了岳阳市生态环境局《关于湖南咚咚现代农业发展有限公司300万羽产蛋鹤鹑养殖基地项目环境影响报告书》（岳平环评〔2023〕002号），同意本项目环境影响评价结论和环境保护措施。
④、2023年5月25日，咚咚公司取得了平江县畜牧水产农机事务中心《关于湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹤鹑养殖基地进出道路和附属设施建设项目选址规划证明》，证明该建设用地符合平江县养殖业“三区”规划。
⑤、2023年5月26日，咚咚公司取得了平江县农业农村局《关于湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹤鹑养殖基地进出道路和附属设施建设项目证明》（平农函〔2023〕13号），证明该养殖基地建设项目经部门联审符合平江县畜禽养殖规划。
⑥、2023年6月1日，咚咚公司取得了平江县发展和改革局《湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹌鹑养殖基地进出道路和附属设施建设项目备案的证明》。证明湖南咚咚现代农业发展有限公司产蛋鹌鹑养殖基地进出道路和附属设施建设项目已于2023年6月1日在湖南省投资项目在线审批监管平台备案。
⑦、2023年2月7日，咚咚公司取得了三阳乡人民政府关于批准同意该项目的《设施农业用地备案申请》〔2023〕三政国土设农字第01号。
3、项目建设情况
①、育雏舍和鹌鹑蛋鸟舍等建设情况：项目于2023年3月8日开工，咚咚公司分三次与华实公司签订了《钢结构工程承包合同》分别为：6月7日与其签订了育雏舍约1301.99㎡、蛋鸟舍约1444.35㎡施工项目的合同；7月26日与其签订了3号栋蛋鸟舍约1444.35㎡和1号栋、3号栋的室内人字形吊顶施工项目的合同；8月31日与其签订了4号栋育雏舍约1403.59㎡和5号、6号、7号、8号栋的蛋鸟舍5668.68㎡的鹌鹑舍以及5号、6号、7号、8号栋的室内人字形吊顶施工项目的合同；6月7日、7月26日签订的合同工期在9月初左右均已完成建设，同时进行了竣工验收。8月31日签订的合同，10月底完成建设。
②、临时板房的建设情况：2023年9月底，建设单位（咚咚公司）法定代表人胡XX与承包人刘XX口头约定，按照每人350元/天的工人费用给刘XX进行结算，由刘XX带领施工人员负责建设施工，初步约定10天内完成建设，双方未签订书面的承包合同和安全生产管理协议。
（四）安全管理情况
1、湖南咚咚现代农业发展有限公司。经调查，咚咚公司未制定安全生产各项管理制度（安全生产责任制、安全生产会议制度、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、安全隐患排查治理制度、工程项目承包管理制度、动火作业管理制度、高处作业管理制度、临时用电管理制度、应急救援和演练制度等制度）；将建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；未对施工工地人员进行统一协调管理，未定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改；未履行安全教育和安全告知义务，未对从业人员进行安全教育和培训；未及时发现和制止从业人员违章作业行为。
2、刘XX。作为承包人，未持有钢结构建设资质证件，违法承包应有资质方能接受的工程项目；违章指挥未持有高空作业证的人员从事登高作业；未教育和督促从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品上岗作业；未及时排查发现并消除施工作业过程中的生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未及时发现和制止从业人员作业时违章行为。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处置
（一）事故发生经过
2023年10月14日上午7点30分左右，刘XX安排施工人员李XX、彭XX、梁XX（负责焊接）、梁XX上临时板房钢架屋顶负责安装C型钢和安装穿经，孙XX与刘光超在下面负责给屋顶作业人员递送材料，安排完工作任务后刘XX就去了平江县城买菜，9点33分左右，孙XX上了屋顶协助固定C型钢边梁，方便梁XX焊接作业；约9点40分，孙XX不慎从临时板房钢架屋顶坠落，脸朝上平躺着，头脸部都有血迹，安全帽已掉落，身上未见安全带。
图1：事故现场图
图2：事故发生地
（二）事故救援过程
事故发生后，现场施工人员李XX当场向刘XX打电话，告知工地上有工人从屋顶坠落，刘XX打电话给材料管理人员吴XX，吴XX随即赶往施工现场，当地女村民正在打120急救电话，吴XX接过女村民电话，详细告知120急救人员事故发生的位置和孙XX的情况，10点04分120急救车赶到现场，随车急救医生对孙XX进行现场抢救约20分钟后，告知现场人员，孙XX已无生命体征并离开现场，10点20分左右，吴XX打了110报警电话，后三阳乡派出所民警到达现场进行了勘察，当天下午孙XX的遗体就被送往了平江县殡仪馆。
（三）事故报告情况
事故发生后，现场村民及时向三阳乡美源村书记报告了事故发生情况，美源村书记和胡XX先后向三阳乡人民政府报告了事故，11时27分，三阳乡人民政府向县应急管理局报告了事故情况。
（四）事故善后处理
事故发生后，刘XX与死者家属取得了联系，经过协商于10月24日，与死者家属达成善后赔偿一致意见，并签署了事故赔偿协议，因刘XX个人短时间内不具备赔偿能力，且刘XX与侯XX以及华实公司法定代表人何XX是认识多年的朋友，也是华实公司的长期合作劳务人员，华实公司出于帮助刘XX个人渡过难关，为其在华实公司申报建筑工程业人员团体意外伤害保险（中华联合财产保险公司购买），以此来减少刘XX个人的损失。最后由侯XX以华实公司的名义与孙XX家属签署意外事故补偿协议：给予死者孙XX家属赔偿人民币共计108万元整，（分两次支付，第一次银行转账支付80万元，另28万预付至三阳乡人民调解委员会专用账户上，待死者家属提供相关证明材料后再由三阳乡人民调解委员会支付至家属账户上），善后处置中家属情绪稳定，无不稳定因素发生。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
孙XX安全意识淡薄，未持有高空作业操作证擅自攀上钢架屋顶，且在未正确佩戴安全帽、未系安全带的情况下从事高空辅助作业，因不慎失足从钢架屋顶坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
咚咚公司一是违法发包，将临时板房钢架搭建工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人，导致主体责任得不到压实，规避有效监管；二是未对施工工地人员进行统一协调管理，未定期进行安全检查，发现安全隐患，并及时督促整改；三是各项安全生产管理制度缺失，导致从业人员遵规守纪行为得不到有效执行；四是未教育和督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品（安全帽、安全带）；五是违章指挥未持有高空作业证的人员从事登高作业；六是未履行安全教育和安全告知义务，未对从业人员进行安全生产教育和培训；七是现场监管缺位，未及时发现和制止从业人员的违章作业行为。
（三）事故性质
经调查认定，湖南咚咚现代农业发展有限公司“10·14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
根据事故原因分析和事故责任认定，依据有关法律法规的规定，对事故相关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议免予责任追究人员
孙XX，男，籍贯安徽萧县，社会自然人，施工队施工人员。孙XX安全意识淡薄，未持有高空作业操作证擅自攀上钢架屋顶，且在未正确佩戴安全帽、未系安全带的情况下从事高空辅助作业，因不慎失足从钢架屋顶坠落，导致事故发生。孙XX对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）对相关责任人员的处理建议
刘XX，男，籍贯安徽萧县，社会自然人，咚咚公司临时板房建设项目承包人。作为项目承包人，未持有钢结构建设资质证件，违法承包应有资质方能接受的工程项目；违章指挥未持有高空作业证的人员从事登高作业；未教育和督促从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品上岗作业；未及时排查发现并消除施工作业过程中的生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未及时发现和制止从业人员作业时的违章行为。刘XX对事故的发生负管理责任，建议移送公安机关进一步调查处理。
胡XX，男，籍贯湖南湘阴县，社会自然人，咚咚公司法定代表人。作为法定代表人将工程项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人；履行生产经营单位主要负责人安全生产职责不到位，未建立健全并落实公司全员安全生产责任制，未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；对临时板房建设工程项目的安全生产工作督促、检查和及时消除生产安全事故隐患工作不到位。胡XX对本起事故负直接领导责任。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其进行罚款的行政处罚，并移送公安机关进一步调查处理。
（三）对相关责任单位的处理建议
湖南咚咚现代农业发展有限公司。咚咚公司一是安全生产主体责任不落实，将建设工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人；二是未对施工工地人员进行统一协调管理，未定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改；三是安全生产各项管理制度缺失；四是未督促施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品（安全帽、安全带）。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：
咚咚公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：（1） 加强公司安全生产管理，建立健全公司各项安全生产规章制度并抓好落实，切实履行好安全生产主体责任；（2）公司主要负责人应加强安全生产法以及相关法律法规的学习，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人；（3）要严格按照法律法规要求，审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实各项安全管理制度；（4）加强对承包施工单位和外包人员的管理，提高施工人员安全防范意识和安全操作技能，严格督促施工人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程，并对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现事故隐患，制止安全生产违法行为；（5）要为从业人员配足符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴和使用；（6）严格按照法律法规要求，聘请持有相应资质证件的人员从事特种作业；（7）要定期对从业人员开展安全教育培训，督促从业人员严格执行安全生产各项规章制度，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和应急处理事项。
湖南咚咚现代农业发展有限公司“10·14”一般高处坠落事故调查组
2024年01月10日