（一次性告知单）
一、填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》一份（要求字迹工整，需用黑笔填写，并贴上免冠一寸近照一张），表格见附件。
二、提供工伤认定决定书复印件一份。
三、提供身份证复印件一份（正反面复印在同一页面上）。
四、提供治疗的医疗病历（包括：住院病案首页，出院诊断证明书，入院记录，出院记录，手术记录，检验检查报告单等复印件，需加盖病案室的专用章）。上述医疗病历资料申请人本人留存一份。
五、申请复查鉴定的，提供职工与发生工伤时的用人单位劳动关系存续的证明材料（如劳动合同、人事关系证明等）。
（备注：有内固定如需取出的，建议取出后再鉴定；内固定不需取出的，请让医生开具证明。）
六、联系电话（岳阳市辖区电话区号为“0730”）：
市本级 8882389 临湘市 3573356 平江县 6292987
华容县 4133163 岳阳县 7607958 汨罗市 3382066
湘阴县 2115391 岳阳楼区8218211
屈原管理区 18373048538
附件：工伤职工劳动能力鉴定申请表
附件
工伤职工劳动能力鉴定申请表
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工 伤 职 工 信 息 栏 |
工伤职工姓名： |
一寸近期 免冠彩色 照片 |
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工伤认定决定书编号： |
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证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 社会保障卡□ 其他□ 证件号码： |
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联系电话： |
受伤时是否参加工伤保险：□参加 □未参加 |
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指定送达地址： 指定受送达人： 指定受送达人联系电话： |
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用 人 单 位 信 息 栏 |
用人单位名称： |
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用人单位联系人： 联系电话： |
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指定送达地址： 指定受送达人： 指定受送达人联系电话： |
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申 报 事 项 信 息 栏 |
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定（初次） □复查鉴定（再次） 申请复查鉴定时，职工与发生工伤时的用人单位劳动关系状态应为存续，并提供佐证资料。 |
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申请鉴定项目（申请鉴定以下第 项，共 项，填完后在下方对应方框内勾选） 1□伤残等级鉴定 2□护理依赖程度鉴定 3□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定 4□安装配置/更换辅助器具的确认 5□延长停工留薪期确认 6□疾病与工伤的因果关系鉴定 7□其他 |
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申请主体(请在□内打√，单项选择)： □1.用人单位 □2.工伤职工 □3.近亲属：姓名： 与工伤职工关系： 身份证件号码： |
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本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请人签名（盖章）： 年 月 日 |
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 |
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（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）