关于在我县部分门诊部、个体诊所（含中医、口腔）开展职工普通门诊业务试点工作的方案-平江县政府门户网

　为更好推进我县职工基本医疗保险门诊共济制度改革，发挥职工医保门诊保障功能，提升医保基金使用绩效。根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，经局党组集体研究，拟在我县部分门诊部、个体诊所（含中医、口腔）开展职工普通门诊业务试点工作，现就有关事项明确如下：

　　一、定点原则

　　根据职工医保参保对象的分布情况，按照既满足就医需求、又确保有效监管到位的原则进行合理布局。中医门诊部（诊所）仅中药饮片和符合政策规定的中医治疗项目纳入职工普通门诊报销范围。

　　二、定点数量

　　本次拟选择1家中医门诊部、2家中医诊所、1家口腔门诊部（或诊所）、4家诊所（老城1家、新城2家、工业园区1家）开展职工普通门诊业务试点工作。

　　三、定点条件

　　（一）原则在2026年1月1日以前已纳入医保定点的医疗机构、营业面积达120平方米以上（不含仓库面积，未达120平方米不能申请）；

　　（二）至少有1名取得医师执业证书、或中医(专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。至少有1名取得护士资格证书的护士（纯中医诊所为1名开展中药饮片调剂活动的中药专业技术人员）且注册在该医疗机构，签订1年以上劳动合同，在合同期内，且至今在岗（需提供2026年4月至6月共3个月的工资流水和工作轨迹）；

　　（三）主要负责人负责医保工作,配备专(兼）职医保管理人员，要求熟练电脑操作，能按规定及时上传相关数据；

　　（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、进销存管理制度、医疗质量安全核心制度等，并按规定执行；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能够实现与医保信息系统对接，按要求向医保信息系统实时传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人员提供直接联网结算。接入医保基金智能监管预警系统，配备专用的医保扫脸设备、实行扫码结算，营业场所安装有24小时实时监控(覆盖所有营业区域，无死角），并按规定连接医保部门相关设备，实时上传监控数据，保留不少于24个月；

　　设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，建立普通门诊电子档案或纸质档案，医保目录内药品自愿执行医保部门有关价格政策；

　　（六）2025年1月1日至2026年6月30日未受到有关部门（指医保、卫健、市监等）的行政处罚。

　　四、定点范围

　　（一）自愿申请开通职工门诊统筹服务符合条件的门诊部、个体诊所（含中医、口腔）；

　　（二）对促进中医药传承创新发展的中医诊所优先；

　　（三）根据卫健局提供的门诊部、个体诊所（含中医、口腔）区域布置考虑，服务半径800米范围之内不超过1家职工门诊统筹定点同类门诊部（诊所）。

　　（四）优先诊疗服务能力较强，特色专业、公众口碑好的门诊部、个体诊所（含中医、口腔）。

　　五、定点申请

　　依法经主管部门批准取得医疗机构执业许可证的门诊部、个体诊所（含中医、口腔）向我局所属医疗保障事务中心提出定点申请。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交，或不受理的告知理由。申请报名时间为2026年8月1日——2026年8月20日，过期不予受理。门诊部、诊所在申请职工门诊统筹定点过程中，为改善营业场所、添置相关设备、进行接口改造等投入的资金，无论是否取得定点资格，均由门诊部（诊所）自行承担。

　　六、定点审批

　　由事务中心牵头组织局医药服务管理股、规划财务股、基金监管股、价格招采股、信息中心相应的专业技术人员进行现场考察核实，由事务中心出具评估报告。所有参与现场核查的人员须在现场核查表和评估报告上签字确认，并对核查和评估内容的真实性负责。呈报审批程序：对评估符合条件的提请局党组会议集体研究决定，局党组集体研究同意后进行网上公示，对公示无异议的由事务中心与其签订服务协议并报局医药服务管理股备案。

　　七、违规处理

　　如发现有冒名顶替就诊、家庭成员共用门诊额度（诊所核查发现，并及时按规定处置的除外），搞变相个人账户，协助参保对象套现，串换药品、耗材、诊疗项目，价格虚高及其他违约违规违法行为，发现一次约谈、发现两次暂停医保服务协议三个月、发现三次解除医保服务协议，取消所有医保定点业务。并按规定进行行政处理处罚，将情节严重的相关问题线索移送公安、纪检等部门。

　　附件：1.定点医疗机构（门诊部、个体诊所）开展职工普通门诊业务试点工作评估评分表

　　2.平江县个体诊所和门诊部职工门诊统筹定点申请书

　　3.诊所、门诊部申请职工门诊统筹定点一次性告知书

　　平江县医疗保障局

　　2026年7月22日

附件1：定点医疗机构（门诊部、个体诊所）开展职工普通门诊业务试点工作评估评分表
序号	项目	计分规则	分值	核查结果	得分	评分股室	责任人
1	场所管理	营业面积达120平方以上（不含仓库面积，未达120平方米不能申请）。基础分5分，每多30个平方加1分，最高得15分。	15
2	人员配备	有1名取得医师执业证书、或中医(专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师,签订1年以上劳动合同，在合同期内，且一直在岗，需提供近2026年4月-6月共3个月的工资流水和工作轨迹。基础分5分，每多一名医生加1分，最高得15分。在2026年4月以后新进的医生不计算在内。	15
		有1名取得护士资格证书的护士（纯中医诊所为1名开展中药饮片调剂活动的中药专业技术人员）且注册在该医疗机构，签订1年以上劳动合同，在合同期内，且一直在岗，需提供近3个月的工资流水和工作轨迹。基础分5分，每多一名护士加1分，最高得10分。在2026年4月以后新进的护士不计算在内。	10
		主要负责人负责医保工作、配备专(兼）职医保管理人员，要求熟练电脑操作，能按规定及时上传相关数据。	10
3	制度管理	具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、进销存管理制度、医疗质量安全核心制度等，并按规定执行。	10
4	设施设备	具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能够实现与医保信息有效对接，按要求向医保信息系统实时传送全部就诊人员相关信息，该系统能够为参保人员提供直接联网结算，设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。	5
		医疗营业场所应有24小时实时监控（覆盖所有营业区域，无死角），并按规定连接医保部门相关设备，实时上传监控数据，诊所、门诊部保留视频监控数据保留不少于24个月。	10
		接入医保基金智能监管预警系统	5
5	优先条件	优先诊疗服务能力较强，特色专业、公众口碑好的门诊部、个体诊所（含中医、口腔），对促进中医药传承创新发展的中医诊所优先。	5
6	价格管理	自愿执行医保部门有关价格政策，口腔科医疗服务项目及收费耗材需进行价格备案。	5
7	其他	（1）2025年7月1日至2026年6月30日职工医保个人帐户刷卡金额。同一类别申请诊所中刷卡金额排第一的计10分，其他门诊部或诊所以本单位的刷卡金额除以排第一的门诊部或诊所刷卡金额乘以10分计分，保留2位小数。（2）2025年1月1日至今受到医保局日常稽查处理的每一例扣0.5分。	10
合计			100

附件2：

　　平江县个体诊所和门诊部职工门诊统筹定点申请书

　　诊所（门诊部）名称（盖章）：

　　法定代表人及联系电话：

　　经办人姓名及联系电话：

　　机构地址：

　　申请时间：

　　平江县个体诊所和门诊部职工门诊统筹定点申请表

名称

注册地址

经营许可证号

有效期至

医疗机构执业许可证（诊所备案证）

统一社会信用代码

正式运营时间

法定代表人

身份证号

联系电话

主要负责人

身份证号

联系电话

实际控制人

身份证号

联系电话

申请开通业务范围

职工医保门诊统筹

定点类型

□ 门诊慢特病 □ 双通道

□ 职工个账 □ 城乡居民门诊统筹

24小时营业

￡是 □否

开户银行名称

开户银行户名

开户银行账号

经营场所使用权

□自有产权 □租赁（合同期至年月日）

经营场所面积

（要求达120平方米，且不含仓储面积）

工作人员数量

执业医师

护士

中药专业技术人员

签订一年以上劳动合同的人数

参加职工医保人数

医保专/兼职管理人员1

姓名

身份证号

注册到本机构执业医师

姓名

身份证号

执业医师劳动合同起止时间

注册到本机构护士

姓名

身份证号

护士劳动合同起止时间

注册到本机构中药专业技术人员

姓名

身份证号

中药专业技术人员劳动合同起止时间

信息化建设情况

系统类别

系统名称

启用时间

业务系统

财务系统

进销存系统

其他

接入医保基金智能监管预警系统

□是 □否

稽核检查中心意见

营业场所安装有24小时实时监控(覆盖所有营业区域，无死角）并按规定连接医保部门相关设备，实时上传监控数据，保留不少于24个月。

□是 □否

医保目录内药品自愿执行医保部门有关价格政策。

□是 □否

价格招采股意见

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第2号令）第十二条规定不予受理定点的任一情形（请逐项核对，如实填写）

□是 □否

附件3：

诊所、门诊部申请职工门诊统筹定点一次性告知书
1	营业执照、医疗机构执业许可证（诊所备案证）
2	法定代表人、经办人身份证复印件，法人征信报告
3	人员花名册、劳动合同复印件（一年以上）及所有员工参加职工医保的证明（与事务中心参保权益股对接）
4	医师、护士、中药专业技术人员的资格证和执业证的原件和复印件、注册到门诊部（诊所）的注册证书，需提供2026年4月至6月共3个月的工资流水和工作轨迹
5	2025年1月1日至2026年6月30日未受到有关行政部门（包括医疗保障、市场监管、卫生健康等）的行政处罚；
6	专（兼）职医保负责人及一年以上劳动合同书
7	医保管理制度、财务管理制度、药品进销存管理制度
8	统计信息管理制度、医保费用结算管理制度、医疗质量安全核心管理制度
9	营业面积达120平方以上（不含仓库面积，未达120平方米不能申请）
10	接入医保基金智能监管预警系统（与医保局稽核检查中心对接，接入后稽核检查中心在申请表上签具意见。）配备专用的医保扫脸设备、实行扫码结算
11	营业场所安装有24小时实时监控(覆盖所有营业区域，无死角），并按规定连接医保部门相关设备，实时上传监控数据，保留不少于24个月
12	已开展的医疗服务项目及价格清单，自愿执行医保部门有关价格政策，口腔科医疗服务项目及收费耗材需进行价格备案（与医保局价格招采股对接，由价格招采股在申请表上签具意见。）
13	药品、耗材及价格清单（公示）
14	经卫生健康部门批准购置大型医用设备清单
15	经卫生健康部门年度校验合格证明
16	医疗机构用房产权证明和经房产主管部门备案的租赁合同
17	银行账号（请注明户名、开户行和开户地址）为公账户
18	纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告
19	承诺书
20	职工门诊统筹定点申请书