关于在我县部分医保定点零售药店开展职工普通门诊业务试点工作的方案

　  为更好推进我县职工基本医疗保险门诊共济制度改革，发挥职工医保门诊保障功能，提升医保基金使用效能。根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)、《湖南省医保局关于定点零售药店纳入门诊管理的通知》(湘医保办发〔2023〕3号)等文件要求，经局党组集体研究，拟在我县部分医保定点零售药店开展职工普通门诊业务试点工作，现将有关事项明确如下：

　　一、定点原则

　　根据职工医保参保对象的分布情况，按照既满足就医需求、又确保有效监管到位的原则进行合理布局，原则上服务半径600米范围之内不超过1家职工门诊统筹定点零售药店。职工门诊统筹定点零售药店不得将中药饮片、中药超微颗粒纳入职工普通门诊报销范围。

　　二、定点数量

　　本次拟选择不超过20家医保定点零售药店（原则上城区16家，伍市镇、长寿镇、安定镇、南江镇各1家）开展职工门诊统筹业务试点工作。

　　三、定点条件

　　（一）人员配备。至少有2名注册在本店的执业药师(不限类别）和1名医保管理人员。执业药师和医保管理人员须与定点药店签订1年以上劳动合同，在合同期内，且至今在岗（需提供2026年4月至2026年6月共3个月的工资流水和工作轨迹），营业时间内必须有一名执业药师在岗审方。配备专(兼）职医保管理人员，要求熟练电脑操作，能按规定及时上传相关数据，门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、视频监控以及医保费用结算等方面的要求。

　　(二）分区管理。营业面积达120平方米或三个门面（不含仓储面积），不符合条件的不能申请。定点药店应按医保管理要求规范店内设置，门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”管理药品购药结算区域应设有明显标识的服务专区。服务专区须与个人账户刷卡、现金结算等相关业务区分。使用互联网医院电子处方的定点药店应设置单独的互联网医院问诊区。开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。

　　(三)处方管理。定点零售药店开展职工门诊统筹服务时，须凭医保定点医院开具的电子流转处方，或已在平江县医保局备案，建立了医保基金监管平台，相关数据能实时上传到医保监管系统的互联网医院医生开具的处方，经执业药师审方核验后，方可进行取药结算和职工普通门诊报销。互联网医院的医生开具处方必须经图文问诊或视频问诊，不能使用AI处方。

　　（四）设施设备。职工门诊统筹定点药店须接入医保基金智能监管预警系统，配备专用的医保扫脸设备、实行扫码结算，安装全流程购药场景视频监控设备(覆盖所有营业区域，无死角），全流程影像资料包括但不限于医保结算凭证使用人正面清晰人脸影像、购药、取药、结算等内容，保留不少于24个月。具备完善的药店管理系统(必须含有"进销存"管理功能)，按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存"数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。

　　（五）价格管理。医保目录内药品自愿执行医保部门有关价格政策，按要求做好三进五统一工作。一是集采药品按不高于中选价加价15%销售。二是药店整体量价比较指数控制在1.28以内，达到红标预警的单个药品须即刻完成调价整改，降至1.28以内（医保局按月推送监测数据）；对于量价比较指数高于1.14的药店，力争年底降至1.14；年度考核将以12月药店整体量价比较指数1.14为基准，后续若上级政策更新，按新要求另行调整。三是中药饮片和配方颗粒需进行价格备案。

　　（六)药品保障。配备基本满足参保患者用药需求的医保目录内药品。统一设置集采药品销售专柜，提升集采药品辨识度。连锁门店集采药品配备品种原则上不少于60种、单体药店集采药品配备品种原则上不少于50种。

　　（七）其他。2025年1月1日至2026年6月30日未受到有关行政部门（包括医疗保障、市场监管、卫生健康等）的行政处罚；在门诊慢特病、“双通道”药品管理工作、电子处方流转应用工作成绩显著的作为加分项。

　　四、定点申请

　　自愿申请开通职工门诊统筹服务符合条件的医保定点零售药房向我局所属医疗保障事务中心提出定点申请。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交或不受理的告知理由。申请报名时间为2026年8月1日——2026年8月20日，过期不予受理。药店在申请职工门诊统筹定点过程中，为改善营业场所、添置相关设备、进行接口改造等投入的资金，无论是否取得定点资格，均由药店自行承担。

　　五、定点审批

　　（一）现场评估：由事务中心牵头组织局医药服务管理股、规划财务股、基金监管股、价格招采股、信息中心相应的专业技术人员进行现场考察核实，由事务中心出具评估报告和评分表。所有参与现场核查的人员须在现场核查表、评估报告、评估表上签字确认，并对核查和评估内容的真实性负责。

　　（二）审批公示：对评估符合条件的，伍市、长寿、安定、南江选择区域内得分最高的，城区（含老城新城）选择16家服务半径600米范围内得分最高的，提请局党组会议集体研究，经局党组集体研究同意后进行网上公示，公示时间7天，对公示无异议的由事务中心与其签订服务协议并报局医药服务管理股备案。

　　六、制度建立

　　(一)规范互联网医院协议管理

　　1.协议管理要求

　　(1)互联网医院报县医疗保障局备案；

　　(2)互联网医院开具医保处方的执业医师，应向当地相关医保行政部门备案，纳入医保医师管理；

　　(3)互联网医院的门诊电子病历和电子处方应按要求保存，电子处方应及时流转到处方流转平台(通过所依托的实体定点医疗机构上传),接受相关部门的电子处方监管；

　　(4)互联网医院问诊记录(含图片、音频、视频等)、电子病历、电子处方、流转记录等内容需保存不少于24个月；

　　(5)互联网医院可通过扫脸设备、医保码(医保电子凭证)、身份证或社保卡核验参保人员身份；

　　(6)互联网医院与定点药店业务管理信息系统须进行“物理”打通，做到实时共享药品种类、存量、销售数据等信息；

　　(7)互联网医院须严格执行《湖南省长期处方管理实施细 则》(湘卫医发〔2024〕1号)文件要求开具处方，不超量开药且金额合理。

　　2.规范开方问诊流程

　　参保对象在店内互联网医院问诊区通过互联网医院开具电子处方时，经系统核验身份后，陈述个人首诊情况、既往病史、过敏史、目前症状等，互联网医院医师据此作出相应诊断，并按照定点药店药品种类及存量开具电子处方。电子处方实时流转至定点药店业务管理信息系统，执业药师完成线上审方、调配、签字后，完成相应结算。

　　3.监管平台要求

　　纳入医保定点协议管理的互联网医院及门诊统筹定点药房应当按照以下标准接入监管平台：统一数据接口规范，按照县医疗保障局要求的数据标准和接口规范进行系统改造和对接；全量数据实时上传，确保诊疗数据完整、准确、及时，不得漏传、瞒报、篡改数据；建立数据传输安全机制，采用加密传输技术保障数据传输安全；预留与省级医保处方流转平台的数据对接通道，实现省、县两级平台数据互联互通。实行事前过滤、事中控制、事后干预的全流程闭环管控。

　　(二)建立代购登记制度

　　定点药店应核验电子处方使用人与购药人身份是否一致。确需为他人代购药品的，应出示参保患者和代购者身份证或社保卡、代购委托书，并由定点药店建立相关台账(登记参保患者及代购人员身份证号码、电话号码、购药时间、购药名称、购药数量等信息)，代购人应在购药清单上签本人名字确认，定点药店工作人员不得代签。

　　(三)建立药师核验和信用评价记分制度

　　1.药师核验制度

　　门诊统筹定点药店执业药师对互联网医院问诊开具的处方或医保定点医院开具的电子流转处方进行审方，所有处方都需执业药师签字确认后，再购药结算。避免出现“超量开方”和“超医保限定支付范围开方”等情形。

　　2.药师信用评价记分制度

　　实行执业药师信用评价记分制度，一个自然年度内满分12分。在监督检查和日常监管工作中，按违规行为扣除相应分值(详见附件1)。一个自然年度内扣分累计满6分的，暂停该执业药师医保业务审方资质，期限为2个月。一个自然年度内扣分累计满12分的，暂停该执业药师医保业务审方资质，期限为当年自然年度剩余月份(从当月开始暂停，剩余月份不足6个月，往后顺延暂停满6个月)，当年预留金不予返还。同时将执业药师年度扣分结果运用到医保信用评价中，执业药师在暂停医保业务审方资质期间审核的处方一律拒付，并记入医保信用评价黑名单。

　　(四)定额结算制度

　　对开通门诊统筹服务的定点零售药店严格执行依码结算、总额预算、定额管控、按月结算、年终清算的基金支付管理模式，对超结算额度实行全额拒付制度。

　　七、就诊购药

　　患有慢性疾病(门诊慢特病43个病种)的参保人员，凭医保定点医院开具的慢性疾病诊断证明、电子健康档案或用药处方等资料，经执业药师审核后，可在店内互联网医院问诊区通过互联网医院就诊购药。

　　患有普通疾病的参保人员，可在店内互联网医院问诊区由互联网医院通过视频问诊或图文问诊的方式，在规定的病种范围内（病种名单附后）问诊开方、购药。

　　八、违规处理

　　如发现有冒名顶替问诊购药、家庭成员共用门诊额度（药店核查发现，并及时按规定处置的除外），搞变相个人账户，协助参保对象套现，串换药品，价格虚高，未按规定问诊开方用方，超方配药，超量购药，虚假购药，药师不在岗或未按规定审方，不合理的高频就诊或跨店购药及其他违约违规违法行为，发现一次约谈、发现两次暂停医保服务协议三个月、发现三次解除医保服务协议，取消所有医保定点业务（包括门诊慢特病、“双通道”管理药品、个人账户医保刷卡）。执业药师挂证的，直接解除医保服务协议。并按规定进行行政处理处罚，将情节严重的相关问题线索移送公安、纪检等部门。

　　

附件：1.执业药师记分细则(试行)

　　2.医保定点零售药店开通职工门诊业务试点工作定点评估评分表

　　3.普通疾病清单（20种）

　　4.平江县零售药店职工门诊统筹定点申请书

　　5.零售药店申请职工门诊统筹定点一次性告知书

　　平江县医疗保障局   

　　2026年7月22日      

　　

附件1：

　　执业药师记分细则(试行)

　　一、存在以下违规行为之一的，一次扣1分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次扣3分。

　　(一)未按照规定核验参保患者的身份，为违规使用基本医保统筹基金配药的参保患者，进行基本医疗保险费用结算的。

　　(二)违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围内的药品串换为基本医疗保险支付范围以内的其他药品，或者提供与实际服务不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的。

　　(三)违反基本医疗保险规定，出售有特殊限制的药品， 进行基本医疗保险费用结算的。

　　(四)采取其他损害基本医疗保险统筹基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　二、存在以下严重违规行为之一的，一次扣3分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次扣6分。

　　(一)将基本医疗保险统筹基金支付范围以外的药品串换成基本医疗保险统筹基金支付范围以内的药品，进行基本医疗保险费用结算的。

　　(二)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量配药、重复配药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配售药品，进行基本医疗保险费用结算的。

　　(三)为参保患者利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

　　(四)采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　（五）在医保局组织的日常巡查及各项监管检查中，发现有执业药师不在场上班的。

　　三、涉及欺诈骗取医疗保险基金， 一次扣12分。

　　(一)诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假处方等证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

　　(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

　　(三)虚构药学服务项目。

　　(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　

附件3：

　　

附件4：

平江县零售药店职工门诊统筹定点申请书

　　零售药店名称（盖章）：

　　法定代表人及联系电话：

　　经办人姓名及联系电话：

　　药店地址：

　　申请时间：

　　平江县零售药店职工门诊统筹定点申请表

　　附件5：