平人社字〔2017〕17号B类
关于对平江县十七届人大一次会议第67号议案的
答 复
汤电辉等12位代表：
你们提出的《关于加强医保基金管理确保群众的救命钱不成“唐僧肉”》已收悉，现答复如下：
2016年8月，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》文件精神和省、市的安排部署，在县委、县政府的正确领导下，县人社局积极谋划，主动作为，仅用一个多月时间，在全省率先完成城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗制度“三大医保”机构整合，其管理职能整体划转县人社局。组建了“平江县城乡基本医疗保险基金管理服务中心”（简称医保中心），按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”，要求进行基本医疗保险制度整合。经过各乡镇党委、政府的艰辛努力和人大代表、政协委员的大力支持，全县城乡居民积极参与，2017年我县城乡居民参保人数为10316.2人，参保率为98%，按当年参保居民个人缴费150元，中央和地方财政补助450元/人计算，可筹集城乡居民医保基金6.19亿，为我县基本医疗保险事业的可持续发展提供了财力支撑。
关于“套取医保基金问题较为突出”的问题。医保基金是居民群众的“救民钱”，管好用好医保基金，确保基金安全有效，是各级医保经办机构的职责和使命，需要相关职能部门协调联动，全社会齐抓共管。目前，我县有县内医保定点医院58家，门诊统筹定点单位1108家，工作量大面广，难尽人意。通过不断探索和完善，我县初步形成了报表监管、网络监管、举报监管、公示监管和定期不定期现场督察“五位一体”的监管机制，运用昼巡夜查的方式，对医疗机构的基金运行情况进行现场稽查，严查重处违规问题，对套骗基金行为“零”容忍。县人社局整合医保股、监督股和监察执法大队的力量，集中精力开展基金监管。2017年1-6月，通过现场检查，病历抽查，患者调查等多种手段对全县定点医疗机构进行全方位监管，对发现存在违规情况的普安门诊部，同康医院、爱心医院，海亮医院，新城医院拒付违规金额84074元，关停报帐网络3-5个月，扣减关停报帐期间年度住院补偿额164300元。
关于“过度医疗现象严重存在，导致医保基金消耗浪费”的问题。你们在议案中重点反映了五保户住院管理问题。五保户是一个特困群体，政府对五保户实行全额资助参保，因病住院全免费优惠政策，这本来是一项保障五保对象病有所医的惠民政策，但被少数五保对象和医疗机构曲解，把医院当成了养老院，小病大治，小病大养，造成基金低效和浪费。
今年我们强化了五保对象住院管理，坚持属地管理原则，禁止民营医院收治五保病人，严格执行分级诊疗和民政、医保双重审计，规范管理，遏制基金低效和浪费现象。
关于“个人门诊药费被变相强制消费”的问题。根据省、市相关政策规定，我县城乡居民医保采用“住院统筹+门诊统筹”的补偿方式。2017年按参保居民人平90的标准设立“个人门诊账户基金”，门诊账户基金由参保对象自主选择到定点医院或药房进行门诊用药消费，消费余额和结存资金可以结转到下年度，也可以抵交家庭成员因病住院的自负费用。为此，我们印发了宣传资料，并要求医疗机构和定点药店设置宣传栏，使广大城乡居民充分了解门诊统筹政策，充分发挥门诊账户资金应有的作用，抵制少数单位片面宣传。同时加大门诊刷卡定点单位监督查处力度，对骗、套个人门诊统筹基金的行为严肃查处。今年上半年，分别对南江镇吉祥人大药房作出关停门诊报销网络3个月，限期整改的决定，对盗刷个人门诊资金长寿镇明胜村卫生室关停报销网络，并报公安机关立案侦查，目前该卫生室负责人已刑事拘留。
你们所提工作建议，具有较强的针对性和可操作性，我们会予以采纳，并不断改进和完善。
感谢你们对医保工作的关心和支持！
平江县人社局
2017年5月27日
承办负责人：吴向阳
承办人：邓完文、朱志坚
联系电话：0730-6237119