平医保字【2025】3号B类 同意公开
对县十八届人大四次会议第150号建议的
答 复
冯迈丽等10位代表：
您提出的《关于优化农村居民医疗保障的议案》收悉。现答复如下：
一、农村医疗资源不足问题
针对农村医疗资源不足的问题，卫健局做了多方面的努力：
1、持续加大资金投入，改善基础设施。一是争取上级资金支持：积极关注国家、省级相关政策动态，加大项目申报力度，争取更多上级资金用于农村医疗卫生基础设施建设。二是优化资金使用：加强对农村医疗卫生资金的管理和监督，确保资金专款专用，提高资金使用效率。合理规划资金投向，优先解决农村医疗卫生基础设施建设中的薄弱环节，如老旧村卫生室的翻新改造、急需医疗设备的配备等。
2、深化人才培养与引进机制。一是持续完善农村医疗卫生人才引进政策，提高人才引进待遇标准。在职称评定、岗位晋升等方面给予倾斜，为人才发展提供广阔空间。二是强化人才激励机制：建立健全人才激励机制，对在农村医疗卫生工作中表现突出的人员给予表彰和奖励。设立专项奖励基金，每年评选出一定数量的优秀乡村医生、优秀基层医疗卫生工作者等，给予物质奖励和精神鼓励。同时，加强对优秀人才的宣传，营造尊重人才、关心人才的良好氛围。
3、推进医疗资源均衡布局。一是建立资源调配机制：建立健全县域内医疗资源调配机制，根据不同地区的人口数量、疾病谱、医疗需求等因素，合理调配医疗资源。定期对农村医疗卫生机构的资源配置情况进行评估，及时调整资源分配方案，确保医疗资源均衡布局。二是加强区域协作：推动不同区域之间的农村医疗卫生机构开展协作交流，实现资源共享、优势互补。三是优化村卫生室布局：结合乡村振兴战略和农村人口分布变化情况，进一步优化村卫生室布局。对人口较少、服务半径过小的村卫生室进行整合或调整，确保每个村卫生室都能发挥最大服务效能。同时，加强对偏远地区、山区等特殊地区村卫生室的建设和扶持，保障当地居民能够享受到基本医疗卫生服务。
二、缺乏医疗保险制度，就医费用高昂的问题
2021年6月1日，岳阳市医保局、财政局、税务局联合印发的《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（试行）》（岳医保发〔2021〕19号）文件，对全市各县区存在差异化和本地化的医保政策进行了清理、统一和规范。明确地市级只能在上级授权范围内微调，县级没有政策调整权限。2021年10月19日，全省统一的医保信息系统上线运行将标志着全市统一的医保政策全面实施，医疗保障政策全省基本统一。
我省医保现行政策为三重保障，基本医疗、大病保险、医疗救助，覆盖了住院、门诊。湖南居民门诊费用主要有三种待遇保障形式：普通门诊统筹、门诊慢特病（含门诊用药单独支付病种）报销制度、“双通道”药物报销制度。普通门诊统筹主要报销常见病、多发病的日常医药费用，比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。仅限于统筹区基层医疗机构，年度限额420元，报销比例70%。门诊慢特病报销制度主要针对对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，比如，肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等，湖南居民可办理的门诊慢特病有47种，根据病种限额报销，报销比例70%左右。“双通道”药物报销制度范围为国家医保谈判药品中的高值特效药（如抗癌药、罕见病药），湖南已纳入“双通道”管理药品目录的品种，年度限额和住院共用，报销比例60%。三种保障制度互补，普通门诊统筹覆盖基础医疗需求，门诊慢特病和“双通道”侧重大病、重病、慢性病的长期治疗。而住院实现全国互认，除了上级部门规定不纳入报销范围的（工伤、公卫、第三者负担、境外、体育健身、养生保健、健康体检、美容及非功能整形、矫形手术、监狱服刑及犯罪行为发生的医疗费用、国家和省规定不予支付的情形等）其他符合住院指征，在定点医疗机构产生的医保目录内的住院医疗费用都可以纳入报销。
总体上看，我国仍处于社会主义初级阶段，基本医保筹资水平还比较低，目前只能满足群众的基本医疗需求，距离充分满足各方面的需求还存在一定的差距。根据相关数据，我国基本医保筹资水平约为OECD（国际经济组织与发展组织）国家水平的1/6-1/5，但参保覆盖率长期稳定在95%以上，为全世界最大的医疗保障制度。随着创新药械、精准医疗等新技术费用高昂与基金可持续性的矛盾日益突出，我国老龄化日益加剧，医保基金运行风险不断增大，而新待遇政策的实施、新技术、新药物的纳入必然会导致基金支出的增加。今年在扩大医保报销范围的政策有：大病保险支付限额激励、“双通道”药品目录增加、辅助生殖服务纳入医保、个人账户使用范围扩大、降低部分检查类项目价格等，省医保局会在保障基金运行安全的情况下同时完善科学合理的筹资和待遇调整机制，根据经济发展水平和基金支撑能力，稳步提高医疗保障待遇水平。
三、关于加强宣传和教育的问题
我局做了大量的政策宣传工作。1、组建“医保明白人”宣传队，深入企业、医院、乡镇、社区、村组、广场开展政策宣传活动，精准回应人民群众对医保政策普及的需求；2、在“平江医保”微信公众号上打造“政策指南”平台；3、将城乡居民基本医疗保险政策制作成村村响广播在全县循环播放；4、将医保政策及业务办理流程制作成通俗易懂的音频视频、电子书、宣传折页、宣传海报、宣传展板等，开展宣传活动35场次；5、印发10万份医保政策明白卡，对16万特定人群上门发放宣传资料。
多次组织各乡镇劳动保障站工作人员和医保定点医院的相关业务人员进行了业务培训；派出业务骨干对全县所有乡镇分批次开展了镇村两级医保窗口经办人员、卫生院医护人员和村医的政策业务培训。
四、关于强化监管和执法力度的问题
您所提的建议非常具有借鉴意义，我医保部门积极建立多部门信息共享机制，推进“一人一档”全民参保数据库，用于加强参保、监管等方面的需求。同时我们推进了“药品溯源码”工作，医保溯源码是指用于药品或医疗器械等医疗产品上，用于追踪和验证产品生产、流通、使用全过程的唯一标识码，与医保监管系统关联，确保药品/耗材的来源合法、质量可控，防止假冒伪劣产品流入医保体系。实行《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付紫的管理实施细则》对违反医保政策的人员实行“驾照式记分”管理措施。从事后监管慢慢前移到事中监管，把违规行为扼杀在发生的时候。省医保局一直高度重视包括基本药物在内的药品价格管理工作，通过集中阳光挂网采购和集中带量采购等方式有效降低药品价格虚高，通过集采的药物在公立医院销售实行“零差价”，采购价格与销售价格相同。据了解还将出台《湖南省集中采购药品和医用耗材配送服务管理办法》，会进一步加强药品采购、流通、使用等环节的监管，保障参保居民权益。
您提出的宝贵建议，我们会积极向政府和上级部门反馈，
感谢您对医保工作的关心和支持！
平江县医疗保障局
2025年7月23日
承办负责人： 池 葵
承办人及联系电话：周 迪 13397500770