平医保字【2025】5号A类 同意公开
对县十八届人大四次会议第174号建议的
答 复
李鹏程代表：
您提出的《关于优化平江县医保报销工作的建议》已收悉，现答复如下：
一、关于简化报销流程的建议
目前，全国已实现异地就医联网结算，参保人省内就医仅需出具身份证、社保卡或医保电子凭证三者之一即可完成身份核验直接结算；省外异地就医凭身份证和社会保障卡可以直接结算。无需额外提交诊断证明、费用清单等冗余材料（相关信息可通过医院系统与医保平台联网获取）。对于未联网医院就医、备案超时等特殊情况，保留零星报销通道，但严格执行“核心凭证+医疗票据”的极简材料要求。通过系统自动比对就医记录与备案信息，减少人工审核环节，确保报销款项在10个工作日内到账。我县所有乡镇卫生院医保窗口长期宣传、接受咨询医保政策，并收集、受理群众特殊病种门诊和县外住院医保报销申请资料，群众申报特门和医保报销不用出乡，只需把资料交到乡镇卫生院，由工作人员统一上报认定，减少群众跑路。对因身体状况等特殊原因无法亲自到医院做相关检查的特门申请对象，由医保志愿服务工作专班上门为其提供相关服务。
我县25个乡镇（街道）及园艺示范中心已立医疗保障服务站，提供18项医保高频服务事项直办服务和6项帮代办服务；551个村（社区）已设立了医疗保障服务点，提供16项医保高频服务事项直办服务和6项帮代办服务。全县镇村两级医保窗口公示医保直办或帮代办服务清单，配备适老设备，建立服务台账与好差评制度。2022年我局制作了平江县医疗保障政策宣传手册电子书，部署所有医保专干发至朋友圈和村社区群，同时印制40万份纸质宣传手册，发放至村民手中。电子书每年同步更新转发。
近年来，我局聚焦解决“群众报销怎样方便、医院结算怎样透明高效、基金支出怎样规范安全”等问题，不断创新服务措施，简化报销流程，提升医保服务水平。一是限时服务。开展“医保服务快办行动”，压缩高频服务事项的办理时限，实现了高频服务事项在规定办理时限基础上提速超过50%；二是一单结算。对县外就医回县报销的，实行基本医保、大病保险、医疗救助一单结算，一次拨付。三是结果反馈。开通医疗保险报销短信温馨提示服务，对每一笔医保待遇支付业务发送短信告知患者待遇报销情况、资金拨付时间、打卡账号以及医保服务热线电话，使医保报销明明白白。四是将门诊慢特病、“双通道”管理药品申办服务前移到医院，在县第一人民医院、二人民医院、四人民医院以及中医院、设置“门诊慢特病、‘双通道’管理药品申办窗口”，实行申请，审批、报销一条龙服务。五是贴心帮代办。设置“老年人服务岗”，对到政务服务大厅医保窗口办事的老年人提供接待、答疑、受理、办理等“一站式”服务，积极主动为其扫码、取号、登记、填表，帮助代办医保业务。六是主动救助。主动对岳阳市域外就医直接结算了基本医疗的第一、二类医疗救助对象进行数据筛查，对符合医疗救助条件的对象主动收集银行账号、打卡发放，兑现困难对象的医保待遇。七是积极推动异地就医直接结算。与湖北通城，江西修水达成医疗保障服务一体化建设的合作，与通城县人民医院实行免备案不降点。针对我县大量病人因外伤和烧伤前往浏阳治疗情况，从2024年6月开始，与浏阳市骨伤科医院、浏阳市中医院等达成意外伤害承诺制结算。
二、关于报销比例及范围待优化的问题
医保药品目录和诊疗项目是由国家医保局统一制定，地方无权自行增减。为更好地满足患者的治疗需求，医保药品目录和诊疗项目每年会进行动态调整更新。从发展历程来看，目录内的药品数量有了显著增长，由最初的300多种逐步增加至目前的3159种。其中，双通道管理药品的数量也在不断上升，现已增加到883种。从2024年12月1日起，人工耳蜗相关医疗服务项目和医用耗材纳入医疗保险基金支付范围。从2024年10月1日起，部分辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围。2025年2月18日，梅仙镇花坪村凌某某在长沙市第一医院成功植入了人工耳蜗。35.1万元的总费用经医保综合报销了29.6万元，加上医疗救助的后续追补款3万多元，个人仅需支付2万多元，报销比例高达94%。可见，这种持续的调整与扩充，旨在让更多患者能够享受到医保政策带来的实惠，保障患者的用药需求与诊疗服务。
目前，我县所有公立医院及29家定点零售药店开通了门诊慢特病报销业务，23家乡镇卫生院和497家行政村卫生室开通“两病”门诊定点，确保了慢性病患者能就近购药。在国家DPCC中心指导下，平江县在全省率先启动糖尿病标准化防治项目（DPCC），将糖尿病的防、治、管整体融合，让目标人群晚发病、不发大病，减少并发症风险。通过项目实施，卫生院糖尿病药物从3种增加到17种。2023年我局开展了“大调研、大解难、大创新、大提升”活动，其中包含两病门诊调研，发现我县村级卫生室的药品保供依托于平江县医药公司配送，因国家省市集采程序复杂，医保定点村级卫生室力量单薄，从而未参与国家省市集采，而两病门诊用药的降压药、降糖药80%是国家集中带量采购药品。另外，因厂家品规更换频繁，受两病目录的局限性，两病部分药品报销越来越少，如“二甲双胍”等。通过向上级建议，2024年11月28日，国家医保局公布的2024年国家医保药品目录中，新增了盐酸二甲双胍缓释片（Ⅳ）、恒格列净二甲双胍缓释片（Ⅰ/Ⅱ）、二甲双胍恩格列净片（Ⅲ/Ⅵ）等药品。同时，我县正在推行药品“三进”行动，对村卫生室实现全覆盖。目前已推动141家村卫生室参与药品集中带量采购，确保“两病”患者用药得到更好保障。
分级诊疗是我国医疗改革的重要方向，其核心是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，引导患者形成有序就医的习惯，提高整体医疗资源的利用效率。除依据上级文件设置不同级别医院差异化的起付线和报销比例外，我县在全省率先出台分级诊疗及二级及以上医疗机构检验检查结果互认制度。分级诊疗以三级签约服务为抓手，依托县域医共体牵头医院专科医生与乡镇卫生院全科医生、乡村医生组成家庭医生签约服务团队，强化签约服务内涵建设，对上转患者实行接诊、检查、住院“三优先”。县第一人民医院安排专人对接乡村医生，建立信息沟通热线，对大病对象实行县乡村三级就诊服务，对重症患者开辟绿色就医通道，对工作扎实的乡村医生进行奖励，分级诊疗由过去的行政推动转变为现在的服务促动。盲目就医、出县就医人次减少，既减轻了患者经济负担、又用活了县域医疗资源，更提升了医院的诊疗能力，也节约了医保资金。通过做实分级诊疗，使我县外转率控制在一个合理水平。
三、关于强化报销信息宣传工作的建议
为促进医保工作，我局多渠道、多形式、高频次、全方位进行医保政策和参保缴费宣传，让医保声音无处不在，有效增强潜移默化的效果。
线上渠道：充分利用“平江医保”微信公众号、“今日平江”视频号、平江县政府网、村村响广播等，定期推送医保政策解读、办事指南等内容，如制作医保政策音频通过村村响广播定时播报；每周将新的医保政策资讯通过“平江医保”微信公众号发布；将“城乡居民参保缴费政策”“医保电子凭证申领步骤”“异地就医备案报销流程”等制成视频资料发布在“今日平江”“湘医保”等平台。
线下渠道：一是常态化在县政务服务中心、村卫生室、村委会、定点医院、定点药店等设置医保政策宣传专栏，张贴宣传海报、悬挂横幅，发放宣传手册和折页。每年9-12月集中缴费期，或是印发宣传资料，或是召开屋场会，或是流动宣传车循环广播，或是村干部上门一一开展政策宣传，以通俗易懂的语言，突出“医保参保政策”“住院报销政策”“异地就医可一站式结算”等核心信息，让群众一目了然。二是平时开展入社区、进医院、进广场的活动，与群众面对面讲解医保政策信息。三是精准定向推送，通过短信、电话、上门办理等方式针对有需要的人群定向推送政策信息，如全县住院医保报销信息推送、群发30万条异地备案告知短信，双通道办理情况电话告知、针对行动不便的老人上门提供门诊慢特病办理服务等。制作致学生家长朋友的一封信，通过学校发送到家长手中。开展医保政策进病房活动，全县所有医保定点医院对每位住院病人发放一份医保政策明白卡，通过患者亲身经历来宣传医保政策，引导参保。建立未参保对象台账，每个未参保对象都逐一上门发放告知单，并在要求回执单上签名，进一步传导参保压力。
四、关于加快医保信息化建设的建议
近年来，平江县医疗保障局牢固树立“以人民为中心”的发展理念，深入贯彻落实“放管服”改革要求，围绕医疗保障方面群众所需、所盼、所想，创新医保经办方式方法，大力推行信息化服务。如：参保缴费“掌上办”。从2019年起，不断完善参保人员信息，配合税务部门大力推广湘税社保APP和微信小程序，实现了足不出户，随时随地可以参保缴费。看病买药“码上办”。国家医保电子凭证上线后，按照省市医保部门部署，平江县全面打通国家医保服务平台、湖南“湘医保”APP或微信小程序、支付宝、各大手机银行APP等多种激活渠道，并采取制作展板和宣传册，在医保经办大厅和定点医药机构进行展示和发放；通过“平江医保”微信公众号、镇村微信群向参保人推广；工作人员一对一现场指导等形式，大力开展医保电子凭证激活和使用宣传活动，不断扩大宣传面，提高使用率。目前，全县累计激活医保电子凭证80多万人，激活率达90%以上，所有定点医院和零售药店支持医保电子凭证扫码直接支付，实现就医购药“码”上办。异地备案“线上办”。全力推行异地就医电话办，“湘医保”APP或微信小程序线上办，大大方便了广大异地就医人员。
加强对基层医保业务人员的培训，是促进医保工作顺利开展的重要条件，今年4月我县举办了全县定点医药机构医保政策业务培训会；5月举办了全县医保工作大会、医共体协议签订暨医保总额付费培训会、镇村两级医保专干培训会；7月组织全县各乡镇（街道）医保专干参加全市一人一档全民参保数据库建设培训视频会，8月再次组织一人一档全民参保数据库建设现场培训会。所有培训旨在让医保业务经办人员熟悉最新政策，熟练使用医保系统办理相应业务，持续提升基层医保服务水平。
最后再次感谢您的宝贵建议，我们将深入思考和研究，如何继续优化医保报销相关工作，做到更加便民惠民，减轻群众就医负担，共同助力我县医疗保障事业发展，推动我县医疗保障事业上台阶、上水平。也请您随时关注，多提宝贵意见，指导我们工作。
平江县医疗保障局
2025年7月23日
承办负责人： 钟伟格
承办人及联系电话：喻 漂 18974080095