平医保字【2025】8号B类 同意公开
对县政协十一届四次会议第107号提案的
答 复
徐先华委员：
您提出的《关于优化医疗保险制度，减轻民众医疗负担的提案》收悉。现答复如下：
一、医保缴费费用偏高
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。2024年城乡居民医保的筹资标准为1050元/人，其中个人缴费为380元/人，各级财政补助提高到670元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.76:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国来说是处于较低水平（如广州市2025年除学生外个人缴费标准为549元，北京市劳动年龄内居民每人750元/年，城乡老年人每人430元/年，学生儿童每人405元/年，而岳阳市个人缴费标准为400元/年）。
关于医保缴费费用偏高的问题，省医保局、财政部门拟从两个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。二是省级也正在开展“探索居民医保分档缴费机制”相关的调研活动，探索我省根据国家有关政策规定和全省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制，我局党组非常重视，为听取各级意见建议并进行充分讨论，也特邀请您参加我县“探索居民医保分档缴费机制”座谈会，并将座谈提出的相关建议形成书面调研报告向上级进行汇报。
关于推动医保就医全国通用的问题，我国现行政策为省级制定、市级微调备案，不同省份因为筹资水平、经济发展情况不同，政策有差异，执行全国同等医保待遇还要时间（像沿海地区筹资水平高，待遇保障高，我省筹资水平在全国属于较低水平，待遇保障水平距离最高省份有一定差距）。我国定点医药机构属于全国互认，所在就医地医保部门定点的医药机构也等同我统筹区定点，方便患者就医购药。我国由最开始县级统筹，到现在执行的市级统筹（市州范围内政策完全一致，待遇保障水平相同），再向省级统筹过渡，医保制度的公平和便捷性会逐步提升。
二、报销范围有限，门诊几乎空白。
医保现行政策为三重保障，基本医疗、大病保险、医疗救助，覆盖了住院、门诊。湖南居民门诊费用主要有三种待遇保障形式：普通门诊统筹、门诊慢特病（含门诊用药单独支付病种）报销制度、“双通道”药物报销制度。普通门诊统筹主要报销常见病、多发病的日常医药费用，比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。保障水平较低，仅限于统筹区基层医疗机构，年度限额420元，报销比例70%。门诊慢特病报销制度主要针对对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，比如，肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等，湖南居民可办理的门诊慢特病有47种，根据病种限额报销，报销比例70%左右。“双通道”药物报销制度范围为国家医保谈判药品中的高值特效药（如抗癌药、罕见病药），湖南已纳入“双通道”管理药品目录的品种，年度限额和住院共用，报销比例60%。三种保障制度互补，普通门诊统筹覆盖基础医疗需求，门诊慢特病和“双通道”侧重大病、重病、慢性病的长期治疗。
总体上看，我国仍处于社会主义初级阶段，基本医保筹资水平还比较低，目前只能满足群众的基本医疗需求，距离充分满足各方面的需求还存在一定的差距。根据相关数据，我国基本医保筹资水平约为OECD（国际经济组织与发展组织）国家水平的1/6-1/5，但参保覆盖率长期稳定在95%以上，为全世界最大的医疗保障制度。随着创新药械、精准医疗等新技术费用高昂与基金可持续性的矛盾日益突出，我国老龄化日益加剧，2.8亿60岁以上老人消耗医保基金65%以上并持续恶化。2024年，基本医疗保险总收入、总支出为34809.95亿元、29675.92亿元，医保基金运行风险不断增大，而新待遇政策的实施、新技术、新药物的纳入必然会导致基金支出的增加。今年在扩大医保报销范围的政策有：大病保险支付限额激励、“双通道”药品目录增加、辅助生殖服务纳入医保、个人账户使用范围扩大、降低部分检查类项目价格等，省医保局会在保障基金运行安全的情况下同时完善科学合理的筹资和待遇调整机制，根据经济发展水平和基金支撑能力，稳步提高医疗保障待遇水平。
三、医保使用的监管机制不健全。
您所提的建议非常具有借鉴意义，我医保部门也在积极建立
多部门信息共享机制，推进“一人一档”全民参保数据库，用于加强参保、监管等方面的需求。同时我们推进了“医保溯源码”工作，医保溯源码是指用于药品或医疗器械等医疗产品上，用于追踪和验证产品生产、流通、使用全过程的唯一标识码，与医保监管系统关联，确保药品/耗材的来源合法、质量可控，防止假冒伪劣产品流入医保体系。实行《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付紫的管理实施细则》对违反医保政策的人员实行“驾照式记分”管理措施。从事后监管慢慢前移到事中监管，把违规行为扼杀在发生的时候。省医保局一直高度重视包括基本药物在内的药品价格管理工作，通过集中阳光挂网采购和集中带量采购等方式有效降低药品价格虚高。下一步，省医保局将切实履行好医药价格主管部门职责，进一步优化药品挂网采购政策，分类精准完善药品价格市场形成机制，深入推进药品集中带量采购，做好集采接续，扩大集采药品覆盖范围，加强药品价格监测和综合治理，促进全省药品价格进一步回归合理，总体价格水平保持稳定。同时，优化平台建设，改进药品挂网管理，保持挂网药品的总体稳定，并对通过集采的药物在公立医院销售实行“零差价”，采购价格与销售价格相同。据了解还将出台《湖南省集中采购药品和医用耗材配送服务管理办法》，会进一步加强药品采购、流通、使用等环节的监管。
您提出的宝贵建议，我们会积极向政府和上级部门反馈，
感谢您对医保工作的关心和支持！
平江县医疗保障局
2025年7月23日
承办负责人： 池葵 15073047788
承办人及联系电话：周迪 13397500770