平江县分散供养特困人员照料服务协议

甲方：      乡镇人民政府（街道办事处），法人代表：           

乙方：      （照料服务人或提供照料服务的机构法人代表）

丙方：      （特困人员），生活自理能力类别：       

丁方：      （村居委会干部）

为认真做好特困人员照料服务工作，根据国家和省级有关政策规定，经甲、乙、丙、丁四方协商一致，达成如下协议：

甲方委托乙方从    年   月   日起至    年   月   日向丙方提供照料护理服务，由丁方负责日常联系并监督。

一、甲方权利、责任和义务

（一）甲方应按照上级有关文件精神，落实特困人员照料服务相关政策。

（二）甲方有权要求和监督乙方按照本协议提供服务。

（三）甲方应在县级民政部门的指导下，做好丙方生活自理能力评估工作，并将评估结果及时通报乙方和丙方。

（四）甲方应及时了解掌握乙方提供照料服务的情况，向县级民政部门提出照料护理费发放建议，由县级按月/按季向乙方支付照料护理费   元（或由甲方按月/按季向乙方支付照料护理费   元）。

（五）甲方发现乙方不履行或不能继续履行本协议，有权解除本协议。

二、乙方权利、责任和义务

（一）乙方为个人的，应为完全民事行为能力人，具备履约能力，且无违法犯罪记录；乙方为机构的，应具备    专业资质。

（二）乙方应具备为丙方提供照料服务的便利条件。

（三）乙方应做好服务记录，并保护好丙方个人隐私。

（四）乙方应保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁。

（五）乙方应根据丙方的照料服务类别，对照分散供养特困人员照料服务规范提供相应类别的照料服务。

（六）乙方应接受甲方、丁方和上级有关部门的监督、指导，提高照料服务质量和水平。

（七）乙方应考虑并回应丙方就照料服务方面提出的合理建议。

（八）乙方应密切关注丙方的思想状况和身体状况，如遇重大事情或变化要及时向甲方、丁方报告。

（九）乙方有权要求甲方按时支付服务费用。

（十）丙方若无正当理由不配合服务，乙方有权对其劝诫教育，若经劝诫仍未改正或因此造成不良后果的，乙方有权向甲方和丁方报告，协商处理意见。

（十一）若因乙方过错造成丙方人身或财产损失的，乙方应负赔偿责任。

（十二）乙方不得有虐待、谩骂、殴打丙方等暴力行为。一经发现，立即终止协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（十三 ）乙方如欲解除服务协议，需提前      天征求甲方意见，未取得甲方书面同意，不得擅自终止服务，否则将追究其违约责任。

三、丙方权利、责任和义务

    （一）丙方有权按照政策规定及本协议约定，享受特困人员照料护理服务。

（二）丙方有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议。

（三）如乙方未按分散供养特困人员照料服务规范提供相应照料服务，丙方有权提出更换乙方。

（四）丙方应自觉遵守特困人员救助供养政策相关规定，配合乙方开展照料服务工作。

（五）丙方应注意健康和人身安全，遇事及时向甲、乙、丁方报告。如出现自己人为的安全事故，责任自负。

四、丁方权利、责任和义务

（一）丁方应协助甲方、丙方对乙方的服务质量进行监督，如发现乙方未达到分散供养特困人员照料服务规范要求，可及时上报甲方终止协议。

（二）丁方应随时入户巡访，通过现场查看、询问了解、查阅记录，掌握照料服务落实情况。

（三）丁方要主动关爱丙方，有条件的可从集体经营等收入中安排资金或者向丙方提供人力、物资等帮助，改善丙方生活。

五、协议的生效和终止

（一）本协议自各方签字盖章后生效，因履行本协议产生的争议，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

（二）协议解除或者特困人员死亡则本协议自动终止。

（三）本协议一式五份，甲、乙、丙、丁方各一份，县级民政部门存档一份，具有同等效力，未尽事项由各方商定另附。

甲方（盖章）：               乙方（签字）：

法人代表（签字）：           联系方式：

联系方式：                         

年  月   日                    年   月   日

丙方（签字）：               丁方（盖章）：

联系方式：                  村居委会干部（签字）：

   联系方式：

年   月   日                  年  月   日

平 江 县特 困 人员 生 活自 理 能力 评估 鉴    定    表

单位(乡镇)：                                                         时间：         年    月    日

评估小组负责人(签字)：                                            评估人员(签字)：

特困人员集中供养对象审批表

特困人员集中供养需求调查表

调查日期：                             调查人：         

填表说明：

1、评估标准为6项（自主吃饭、自主穿衣 、自主上下床、自主如厕、室内自主行走、自主洗澡），全自理为6项指标全部达标；半护理为1-3项（含）以下指标不能达标；全护理为4项（含）指标不能达标。

2、重度残疾人必须有一二级残疾证，精神病人必须有医院证明。