2017年3月11日9时40分，平江县光华矿业有限公司栗山铅锌矿，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。
事故发生后，企业未及时向相关部门报告。3月13日17时，岳阳市安监局向平江县安监局了解事故情况，平江县安监局方获知事故的发生，接到岳阳市安监局的信息后，平江县安监局当即向平江县光华矿业有限公司了解事故情况，矿点负责人如实介绍了事故情况，平江县安监局将情况向平江县人民政府和有关部门作了报告，并于14日上午和市安监局、县国土局、三墩乡人民政府到达矿山，对现场进行了勘测，对事故相关人员进行了问询，掌握基本情况后，以书面形式向岳阳市安监局和湖南省安监局汇报，经省安监局同意，事故由平江县人民政府成立联合调查组进行调查。
根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定以及省、市安监部门领导批示，3月16日，平江县人民政府批准成立了由县政府办公室副主任唐毅波为组长，县安监局、县监察局、县公安局、县国土局、县总工会、三墩乡人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请县人民检察院派员参加，并邀请长沙矿山研究院有限责任公司廖文景高级工程师、李冀工程师进行现场勘察与技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及事故现场概况
（一）单位概况及持证情况
平江县光华矿业有限公司（以下简称光华公司）栗山铅锌矿是一家民营股份制矿山企业，始建于1999年，下辖栗山铅锌矿和铅锌选厂，该公司前身矿权为三墩乡人民政府，1990年建井，苏胖群为老板，1999年，苏胖群因经营不善，80%的股权由苏汉高等人接手共同经营，并成立光华公司；公司地处湖南省平江县三墩乡小塅村，公司取得了平江县工商行政管理局颁发的《企业法人营业执照》，注册号：430626000011440，类型：有限责任公司，法定代表人：苏汉高，注册资金：壹佰万元整。经营范围：锌、铅矿开采及锌、铅、铜收购、加工、销售，工商营业执照期限：2002年4月16日至2032年4月15日。
光华公司取得了湖南省国土资源厅核发的《采矿许可证》，证号：C4300002010123220085796，生产规模3万吨/年，矿区面积：0.2509平方公里，有效期限自2016年7月19日至2020年7月19日。
光华公司取得了湖南省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2013〕S402Y2号，单位名称：平江县光华矿业有限公司栗山铅锌矿，许可范围：铅矿、锌矿地下开采，有效期：2013年11月18日至2016年11月17日，目前该证已到期。
（二）事故地点及相邻区域基本情况
栗山铅锌矿于1991年正式投产，该矿采用平硐—盲斜井开拓方案，多中段开采，根据相关设计资料及矿山现状了解，该矿共有3个直达地表的井口，依次为主井PD1、回风井PD2及后期回风井PD3，矿山改扩建设计共划分为7个中段，其中+220m中段及以上资源已经回采结束，+190m中段为2013年改扩建设计的首采中段。由于历史习惯，矿山员工习惯性将+220m中段称为+215m标高中段、+255m中段称为+264m标高中段，也是与本次事故发生点回风天井相关的两个中段。
平江县光华矿业有限公司栗山铅锌矿主平硐标高为+264m，平硐长度约20m直接联通盲斜井（+264～+100m）。沿盲斜井下行可达+220m中段、+190m中段、+160m中段、+150m中段、+115m中段、+100m中段。
事故现场为+220m中段至+255m中段回风天井内，该回风天井距离斜井落平处约300m，回风天井直接位于巷道上方，直接通往+255m中段。
（三）矿点近况
2014年12月，由于光华矿业选厂周边群众反映环境影响，县环保部门对选厂下达了停产决定书，在选厂停产后，光华矿业开采出来的铅锌无法处理，矿山也接着停产，在停产过程中，矿山只派驻两人在矿山进行抽水及值守；2016年11月，通过政府等多方努力，将选厂周边群众关系协调好后，光华公司也准备开工生产，由于《安全生产许可证》于2016年11月17日到期，矿点负责人苏汉高口头向平江县安监部门提出了延续行政许可的报告，并聘请湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司对矿山进行了现状评价，湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司于2017年2月6日出具了《安全隐患整改措施建议》，建议出具后，矿山针对整改措施建议做前期准备工作；2017年3月5日，矿点负责人苏汉高打电话给矿点安全员欧阳暂军，要其召集矿点原有员工对停工前所有矿山作业面进行复工整改巡查，欧阳暂军在通知人员后，和矿点李六安、张望斌商议后决定于3月10日在矿点召开会议，并电话告知苏汉高和苏九高，苏汉高因有事不能参加，委派苏九高全权负责，并交待注意安全，危险地方不能去。
3月10日上午，矿山组织十多人在矿点办公室进行了开会及安全教育培训，培训时间3小时，苏九高将《安全隐患整改措施建议》对员工进行了宣读；3月11日，矿点派出五人分两组下井，第一组两人，负责抽、排水，第二组三人，负责对照《安全隐患整改措施建议》及矿山现状进行排查，以便制定整改方案。
（四）事故现场概况
事故现场位于栗山铅锌矿主平硐+220m中段回风巷内通风井处。主平硐井口北侧为卷扬机房、宿舍，南侧为保管室，东侧为一条河流，隔该河流为山墈，该山墈上有一条山路（该段山路为南北走向，往北通往南江镇，往南通往三墩乡），该山路东侧为宿舍。
由光华矿业有限公司栗山铅锌矿主平硐井口徒步进入，该井口南侧为卷扬机室，沿+264m平巷到达+264—+100m盲斜井井口，沿该斜井向下行走至+220中段回风巷，沿+220中段回风巷到达通风井铁梯安装处，沿铁梯向上攀爬可达到一平台，该平台地面上可见碎石块、塑料胶带纸等物品。
经搜索，现场其余部位未见与案件有关的痕迹物证。
（五）出事地方位
事故发生地的通风井在光华公司成立之前，已经存在，属于老井，但经平江县国土资源局工作人员现场勘察：事故发生地通风井位于该矿山合法开采范围之内。
（六）《安全隐患整改措施建议》摘录
采掘系统-矿山应完善采矿工作面的布置，应按照要求保证生产中段的采区应至少有两个便于行人的安全出口，并应经上、下阶段巷道通往地面的安全出口相通。
通风系统：1、井下通风系统比较紊乱，应将风井口进行严密封闭，使主风机安装口不漏风，同时对井下采空区及时封闭，并设置必要的通风构筑物，避免井下风流串风或漏风；
2、加强局部通风，按要求进行悬挂风筒，每台主扇应具有相同型号和规格的备用电动机，并有能迅速调换电动机的设施；
3、主通风机房应设有风量、风压、电流、电压和轴承温度等检测仪表。
二、事故发生经过、救援、事故报告及安全监管情况
（一）事故发生经过及救援情况
2017年3月11日8时30分许，光华公司余陆海、欧阳暂军、张望斌3人从主平硐下井，当天的工作任务为对照《安全隐患整改措施建议》进行隐患排查，余陆海等3人经主平硐---盲斜井到达+220m中段，在+220m中段前行约300米平巷，来到+220m中段至+255m中段回风天井处，准备经回风天井上至+255m中段进行隐患排查。该回风天井斜高约50米，约75度，采用木支护固定，沿井筒井壁架设有铁梯，每架铁梯长约5米，向上攀爬20米处有一平台，再往上则为一条龙连接铁梯。三人在回风天井攀爬铁梯时，张望斌在前，欧阳暂军居中，余陆海在最后，9时40分，在张望斌、欧阳暂军两人爬完50米铁梯登上+255m中段平巷时，听到回风天井内传来碰撞声，两人向回风天井内查看，发现余陆海已躺在回风天井平台上，两人见发生事故，急忙来到平台，看到余陆海头朝下，脚挂在铁梯上，两人将余陆海身子移平到平台上，由于无法将其搬下去，欧阳暂军就要张望斌先在现场看护，自己打电话到井口，同时上井叫人帮忙。
(二)事故救援情况
欧阳暂军由斜井上至井口，看到陈育奇、童菊芳等5、6人在井口粉刷房子，交待其他人员拨打“120”救护中心电话，同时向老板苏汉高报告后，叫上陈育奇和童菊芳两人带上简易担架随自己下井救援。欧阳暂军、陈育奇、童菊芳3人来到事故发生地，和张望斌一起4人将余陆海搬到平巷，这时，上面又来了一些人，一起将余陆海抬上井口。到达井口时，随后“120”救护车也已经到达，经随车医生诊断，余陆海因受创过重，已经死亡，本起事故没有造成其他人员受伤。
平江县光华矿业有限公司与死者家属取得了联系，于3月11日下午5时与死者家属达成善后赔偿协议，由矿点一次性给予死者家属赔偿人民币80万元整。
（三）事故报告情况
3月11日，事故发生后，企业未向任何部门报告，通过对企业负责人苏汉高询问：事故发生时，他本人在县第一人民医院住院，听到事故后，当即赶到了矿山，由于当时人比较慌张，加之处理后事的家属人多复杂，忘记了向相关部门报告；3月13日上午，企业负责人苏汉高安排人员到平江县工伤保险中心报告；3月13日17时，岳阳市安监局向平江县安监局了解事故情况，平江县安监局方获知事故的发生，接到岳阳市安监局的倒流信息后，平江县安监局当即向平江县光华矿业有限公司负责人苏汉高了解事故情况，苏汉高如实向其介绍了事故，并同时向县国土局三墩国土所和三墩乡人民政府报告了事故情况。
经调查，平江县安监局、平江县国土资源局、平江县公安局和三墩乡人民政府，3月11日均未接到光华公司事故情况报告。
(四)安全监管情况
相关职能监管部门及三墩乡人民政府多次对该矿点进行巡查，均未发现该矿点生产。平江县公安局危爆物品管理办自2015年1月6日最后一次审批光华公司危爆物品后，再未审批过该公司的危爆物品。
三、事故原因及定性
（一）直接原因
经长沙矿山研究院有限责任公司廖文景高级工程师和李冀工程师通过现场勘查和技术鉴定，事故发生的直接原因为：
1、余陆海等3名作业人员安全意识淡薄，在下井隐患排查中，路经+220m中段至+255m中段回风天井，在回风天井人行梯不安全的状态下，未采取任何安全防范措施，涉险攀爬，其中余陆海在攀爬过程中不慎坠落，导致身亡。
2、+220m中段至+255m中段回风天井为栗山铅锌矿上部中段回风设施兼安全出口。根据《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）6.1.1.6的要求：竖井梯子间的设置上下相邻两个梯子平台的垂直距离不大于8米，梯子的倾角不大于80°，且梯子上端应高出平台1m，下端距井壁不小于0.6m。根据现场勘察，+220m中段至+255m中段回风天井，未按照安全规程要求设置安全平台架设人行梯子，仅在下部20m处设有一个平台，梯子架设为“一条龙”，且矿山停产时间较长，该“一条龙”长梯年久失修，安全可靠性较低。
（二）间接原因
1、安全管理不到位
平江县光华矿业有限公司栗山铅锌矿在组织员工开展隐患排查整改工作过程中，仅口头安排任务，未制定相应的工作方案及安全准备工作，且天井、溜矿井、采空区等易发生事故的重要场所安全警示标志不全。
2、安全教育培训不到位
平江县光华矿业有限公司栗山铅锌矿安全教育培训不扎实，针对性不强，致使员工对天井攀爬等高处作业场所安全风险认识不足，安全意识淡薄。
（三）事故性质
经调查认定，“3.11”高处坠落事故，是一起企业瞒报的一般安全生产责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）不予追究责任的人员
余陆海，平江县南江镇人，事故当班作业人员。余陆海自我防范能力不强，未及时发现作业面存在的安全隐患，在回风天井人行梯不安全的状态下，未采取任何防范措施，涉险攀爬，是导致事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任，鉴于余陆海已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）给予责任追究的人员及处理建议
1、张望斌，社会自然人，平江县三墩乡人，矿点从业人员。作为事故当班作业人员，张望斌自我防范能力不强，未及时发现作业面存在的安全隐患，在回风天井人行梯不安全的状态下，未采取任何防范措施，涉险攀爬，对事故的发生负有责任。建议光华矿业有限公司根据公司制定的规章制度予以责任追究。
2、欧阳暂军，社会自然人，平江县南江镇人，矿点安全员。作为矿点安全员:①、未及时制止和纠正从业人员的冒险作业行为；②、在回风天井人行梯不安全的状态下，未采取任何防范措施，涉险攀爬，对事故的发生负有管理责任。建议光华矿业有限公司根据公司制定的规章制度予以责任追究。
3、苏九高，平江县三墩乡人，矿点股东、生产负责人之一。作为矿点生产负责人，对本单位安全生产管理和安全教育培训主体责任落实存在不到位，对事故的发生负有管理责任。建议光华矿业有限公司根据公司制定的规章制度予以责任追究。
4、苏汉高，平江县三墩乡人，光华公司法人代表。作为公司法人代表：①、对本单位安全生产主体责任落实存在不到位，对事故的发生负有领导责任；②、事故发生后未及时上报安全生产监督管理部门及其他相关部门，对瞒报事故负有直接责任。建议：平江县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其进行罚款的处罚；因事故瞒报，建议平江县公安局进一步调查是否涉嫌犯罪。
（三）对责任单位的处理
平江县光华矿业有限公司安全主体责任落实不到位是造成事故发生的间接原因，且在事故发生后没有及时上报相关部门，定性为瞒报事故，其应对事故的发生负有责任。对其作出如下处理意见：
1、根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条第一款之规定，光华公司应依法承担事故的赔偿责任。
2、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议由县安全生产监督管理部门依法对光华公司作出罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
1、矿山应对照安全规程和设计要求对各系统的安全设施进行一次全面的、系统的隐患排查，并制定具体的隐患整改方案，在安全设施未落实前严禁涉危作业。
2、矿山应对井下采掘工程现状进行实测，绘制井下采掘工程平面实测图，并在各中段主要通道、交叉路口和重要场所增设相关安全指示标志和安全警示标志。
3、矿山应对井下各中段兼做安全出口的回风天井进行全面检查，按安全规程要求设置梯子间等安全设施，在梯子间完善前严禁涉险攀爬。
4、切实加强安全生产培训教育工作，增加高处作业安全带佩戴使用的学习检查内容，保证员工能掌握运用安全操作知识，做到遵章守纪、规范操作。
5、进一步健全完善公司安全管理制度中有关劳保用品佩戴使用的检查处罚条款，增设下井前劳保用品携带情况检查台帐，制定并严格执行分管安全生产领导、安全员每日提前进班安全检查，以及安全检查完成前严禁作业的制度条款，认真修订实施企业安全生产事故隐患排查及整改方案。
6、认真履行安全生产工作职责，落实安全生产责任制，做到横向到边，纵向到底。
7、光华公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告。同时要加大对瞒报事故行为的查处力度，从严处理相关责任单位和责任人，认真落实生产安全事故责任追究。
平江县光华矿业有限公司
“3.11”高处坠落事故调查组
2017年4月9日